告知緩和型死亡保険

１

つぎの①②③のいずれか1つでも該当しますか？

1. ①現在、妊娠している。
2. ②現在、入院中である。
3. ③最近3ヵ月以内に入院、手術または先進医療による療養を医師にすすめられている（相談している場合も含む）。

   「入院」には検査入院も含みます。

   「手術」にはレーザー治療も含みます。

いいえ

２

現在、肝硬変または悪性新生物（注）と医師に診断または疑いがあると指摘されていますか。

• 現在、診断結果待ちまたは検査結果待ちの場合を含みます。
• 悪性新生物には、がん・肉腫・悪性のしゅよう・白血病・悪性リンパ腫・骨髄腫・骨髄異形成症候群を含みます。

（注）告知緩和型がん診断保険・告知緩和型がん治療保険をお申込みの場合は、上皮内新生物（上皮内がんを含む）についてもお伺いします。

いいえ

３

最近6ヵ月以内に、病気やけがで入院または手術をしたことがありますか？

• ｢入院｣には検査入院も含みます。
• ｢手術｣にはレーザー治療も含みます。

いいえ

４

過去2年以内に、入院または手術をし、その入院または手術と同じ病気やけがで、最近6ヵ月以内に医師による診察・検査・治療・薬の処方を受けたことがありますか？

• ｢入院｣には検査入院も含みます。
• ｢手術｣にはレーザー治療も含みます。
• 経過観察のために通院している場合を含みます。
• 「薬の処方」には点眼薬の処方を含みます。

いいえ

５

過去5年以内に、悪性新生物（注）で入院または手術をしたことがありますか。

• 悪性新生物には、がん・肉腫・悪性のしゅよう・白血病・悪性リンパ腫・骨髄腫・骨髄異形成症候群を含みます。

（注）告知緩和型がん診断保険・告知緩和型がん治療保険をお申込みの場合は、上皮内新生物（上皮内がんを含む）についてもお伺いします。

いいえ

６

つぎの①②のいずれか1つでも該当しますか？

1. ①今までに認知症（軽度認知障がいを含む）と医師に診断または疑いがあると指摘されたことがある。

   現在、診断結果待ちまたは検査結果待ちの場合を含みます。

   認知症薬を処方されている場合を含みます。

2. ②今までに認知症（軽度認知障がいを含む）を原因として、公的介護保険制度における要介護・要支援の認定を受けたことがある。または、認定申請をしたことがある。
   • 40歳未満の方は該当しません。

いいえ