知っておきたい！保険金給付請求の知識

医療保険に加入していても、契約内容を完璧に覚えている方は少ないのではないでしょうか？

いざ請求するときに困らないよう、保険金を受け取れるかどうかの確認方法を知っておくことが大切です。

筆者の体験からチェックポイントをお伝えします。

加入している保険の内容を確かめる　その1（病気の保障範囲）

私は2020年11月、コロナ禍のなかで6日間の入院を経験しました。

この入院にかかった費用は、加入している医療保険の保険金で賄える計算でした。ところが、保険金の請求を準備する段階になり思わぬ問題が発覚です。

病気の診断ですが……入院直後は「膵（すい）炎の疑い」でしたが、CT検査その他の所見から翌日は、「小腸の炎症」へ変更になっていました。

医療保険の給付担当へ給付請求に必要な書類の確認をしたところ、加入している医療保険は申込時の告知により「胃・十二指腸」が2020年11月30日までは保険金給付の対象外（特定部位不担保）となっていたのです。

私の入院期間は2020年11月29日～12月4日で、部位は小腸です。保険会社からは「診断書の内容で査定させていただきます」とのことです。

保険金が出ないと思わぬ出費になってしまうので「困ったなあ」と思いました。

加入している保険の内容を確かめる　その2（医療行為の保障範囲）

「退院から2週間後に大腸の内視鏡検査があります」と担当医から説明を受けました。

「これは、今回の病気に関係する検査でしょうか？」との質問に「はい。小腸の炎症原因が分からないため一連の検査になります。もし、検査中に大腸ポリープが見つかった場合は、大きさによってはその場で切除になります」ということでした。

これにより、日帰りの手術も想定して保険金給付請求書は内視鏡検査後の提出になりました。

理由は、私の加入している医療保険は、日帰りでポリープ切除の手術が行われた場合は手術給付金が受け取れる契約になっていたからです。

その他、医療保険に通院の保障が含まれているかどうかもチェックしておくと良いでしょう。

高額療養費制度についても知っておきましょう

療養費には高額療養費制度の適用があるかを確かめます。

高額療養費制度とは、公的医療保険が適用される診療に対し、支払った自己負担額が一定基準を超えた場合、その超えた金額を支給する制度です。

「高額療養費制度があるので安心」と思っている方も、制度の対象外となる項目もあるため注意が必要です。

高額療養費制度の対象外となる項目の例

• 医療にかからない場合でも必要となる「食費」・「居住費」
• 患者の希望による利用に応じた「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」

資料：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」[1]をもとに執筆者作成

診断書・診療明細書の記載内容を確かめる

退院から2週間が経ち、内視鏡検査の当日になりました。

2リットルの下剤を朝から飲み続け苦行ともいえるまずさを乗り越え、やっと内視鏡検査が始まります。検査自体はたいへん楽に終了し、直径2mmのポリープを1つ切除しました。

これで一連の治療が終了したので、領収書に手術代が含まれていることを確認して、病院に診断書を依頼して帰ります。

「受け取りには1カ月くらいかかる場合もあります」と説明を受けて診断書受け取りの連絡を待ちます。

2週間後にやっと受け取った診断書を見ると病名が「腸炎」となっており、私の医療保険で特定部位不担保となっている「胃・十二指腸」が含まれていないのかがよく分かりません。

また、手術に関しての記載が抜けています。日帰りの手術であっても診療明細書に「手術」とあれば、給付対象である場合は保険会社の審査を経て保険金を受け取れるはずです。

保険金の請求をしそびれた例として、「検査で見つかったポリープの切除を給付対象外と思っていた」という話をよく聞きます。手術という認識を持たなかったことが原因です。

例に挙げたポリープ切除手術以外にも、治療内容は診療明細書で確かめる習慣をつけることをおすすめします。

さて、病名について「詳細に記載してほしい」ということと手術に関しての記載を依頼して、再度診断書の作成を待つことになりました。

正確な診断書で保険金が受け取れました

さらに2週間待って、やっと受け取った診断書には病名が「大腸炎」、手術の欄には手術名が記載されていました。

「え、大腸炎？初めに言われた膵炎でもなければその後の検査結果で言われた小腸の炎症でもない」と思い、「大腸炎なのでしょうか？」と恐る恐る病院のスタッフさんに聞きます。

「カルテを確認しましたが大腸炎です」とのこと。今まで病名を知らなかったことに驚きましたが、請求手続きができることが分かったので病院を後にします。

内視鏡検査からおよそ1カ月後、保険金（入院一時金・入院給付金・日帰り手術に関する給付金）を無事に受け取ることができました。

もしもの入院に今から準備を

入院は、次のような注意点がたくさんあります。

健康管理をして入院しないことが一番ですが、入院時に備えて、自分でできることは準備をしておくことも大切だと痛感しました。

まずは加入中の医療保険でどんな場合に保険金を受け取れるか、確認してみてはいかがでしょうか？

執筆者プロフィール

梅田 雅美ウメダ マサミ

CFP、防災士

証券会社、都市銀行、生命保険会社などを経てライフ＆ビジネス・デザイン合同会社を設立、代表社員を務める。2020年現在、目黒区議会議員としても活動し、行政にFPの視点から改革を起こすために奮闘中。リスク管理を得意とし、現実的なアドバイスを行う。また高齢社会へ向けて健康維持、予防活動にも力を注いでいる。
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• ※ 掲載日は2021年3月25日です。